Частный случай

А. К., 23 лет, безработный, без опыта работы обратился в кабинет скорой помощи в 2 часа ночи с основной жалобой на увеличивающееся затруднение дыхания и хрипы на протяжении трех дней. К. описывал начало с болей в горле и симптомов респираторной инфекции верхних дыхательных путей за неделю до поступления, которые привели к появлению чувства тяжести в грудной клетке.

За три дня до поступления перенес простуду без температуры и потливости. Самостоятельно увеличил дневную дозу аминофиллина от 200 до 400 мг 4 раза в день и тербуталина от 5 мг 4 раза в день до 10 мг каждые 4 ч. Перед этим он прекратил пользоваться изупрелом. За день до поступления выпил, почувствовал сонливость и встал спустя 2 часа после начала хрипов. Добрался до госпиталя.

В кабинете скорой помощи получил массивную терапию адреналином, аминофиллином и преднизолоном per os. Через 16 ч он продолжал находиться в астматическом статусе, в связи с чем был госпитализирован. Социальный и семейный анамнез больного заслуживает интереса. К. покинул школу в 9-м классе и одновременно ушел из дома из-за сильного конфликта с отцом.

Он бродяжничал по метрополии, живя обычно в снимаемой квартире, работая недолго и спорадически на случайных работах, часто покидал работу после вспышек гнева К казалось, что люди пренебрежительно относятся к нему из-за его астмы.

Он не входил ни с кем в тесный контакт, оставался одиноким и не мог ни на кого положиться. Начал применять кокаин и амфетамин внутривенно, одновременно с амфетамином мог выпить до 12 банок пива ежедневно. Он описывал себя одиноким, несчастным при таком стиле жизни.

Работа его отца в качестве торгового менеджера требовала больших переездов во время детства К. Он описывал грубое, низменное поведение его отца и частые ссоры между родителями. Он почти не имел контакта с родителями и тремя братьями и сестрами.

Объективное обследование свидетельствовало об умеренном респираторном дистрессе, рассеянных двусторонних хрипах в легких, множественных татуировках на коже и более никаких особенных находок.

При лабораторном исследовании артериальное рО2 при дыхании комнатным воздухом 72 мм рт. ст., рСО2 — 31 мм рт. ст., рН — 7,4 и концентрация ионов бикарбоната — 20. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено.

Ко времени поступления К. жаловался на депрессию и желание покончить жизнь самоубийством. Был обследован психиатром. Начато интенсивное лечение гидратацией, бронходилататорами, муколитиками и преднизоном в таблетках.

Через несколько часов после поступления К. начал выражать враждебность по отношению к сестрам. Он жаловался на то, что его горничная неприятна. На следующее утро после поступления он кричал и выражал намерение покончить с собой с помощью ножа или пистолета.

Психиатр осмотрел его к этому времени и собрал анамнез, описанный выше. К тому же у больного были выявлены слуховые галлюцинации, состоящие из унизительных для больного слов и фраз.

Консультант выявил у больного чувство одиночества, чувство разбитости и отчаяния, страх того, что другие причинят ему вред. Пациент говорил о чувстве горечи при воспоминании об отце и о ярости, которая охватывает его, когда другие, особенно те, кто имеет работу, относятся к нему безразлично.

К. предпочитал оставаться наедине с самим собой, однако время от времени выражал желание находиться в компании, оказалось, он ищет признаков участия консультанта и тепло отвечает на внимание и заботу. Наконец, больной согласился с рекомендацией госпитализироваться в психиатрическую клинику, чтобы «разобраться в мыслях».

Врачи К. и сестры сказали консультанту, что они также чувствовали, что больной нуждается в добром отношении других, несмотря на его некоторые враждебные черты. К концу дня К. стал дышать гораздо свободнее. Он оживленно разговаривал со своей горничной и казался гораздо лучше настроенным.

Однако ночью он почувствовал обиду на комментарии врачей к его рассказу, которые показались ему снисходительными. Он вновь впал в депрессию, снова появились мысли о самоубийстве. Бронхоспазм его усилился и он вновь начал выражать желание покинуть больницу. Утром психиатр решил ограничить его свободу, как представляющего опасность для самого себя, на 72 ч.

При обсуждении этого вопроса с К. психиатр отметил, что это решение он принял с некоторым облегчением. Он воспринял акцию психиатра как признак реального участия и заинтересованности. Он обсуждал несчастность своего стиля жизни, однако отмечал ее некоторые положительные стороны, особенно возможность выжить «на улицах» и начал описывать свою находчивость в обществе.

К. воспринял предложение психиатра с готовностью, уверял, что он хочет определенной профессии и реабилитации, действительно стремится «пустить корни» и построить новую жизнь.

На следующий день К. чувствовал себя гораздо лучше, как психически, так и физически. Он решил продолжать жить. Врачи начали снижать дозы бронходилататоров и преднизона. Его соматическое состояние продолжало улучшаться, однако был один эпизод ухудшения после того, как больной поговорил со студентом-медиком об отсутствии денег и квартиры.

Далее К. продолжал выздоравливать без осложнений. После корригирования его поддерживающей терапией он покинул госпиталь через 8 дней после поступления.

Как практический инструмент, модель представляет собой комплексные системы и процессы, входящие в болезнь К. как наиболее поддающийся лечению компонент из 4, и их взаимосвязанные вариации в клиническом статусе больного во время госпитализации.

Мы можем применить эту таблицу для того, чтобы проследить, как изменялись простые и сложные системы через болезнь К.

Система семьи оставалась неизменной, однако социальные, психологические и биологические системы менялись значительно. В случае больного К. семейные, социальные и психологические нарушения были ясно видны каждому, имевшему отношение к этому случаю.

Большинство основных эмоциональных выражений К. были «одиночество», «страх» и «потребность в помощи». Все это привело к тому, что его врачи, психиатр, сестры и социальные служащие стали участвовать в лечении больного на всех уровнях систем.

Координированная терапия специфических проблем, таких, как социальная, психологическая и биологическая, оказалась вполне эффективной.

Системная модель помогла в формулировке проблемы, выборе методов лечения и осуществлении намеченного плана. В этом плане системная модель полезна врачу как основа для проведения лечения больных бронхиальной астмой.

«Бронхиальная астма», М.Э.Гершвин

Смотрите также: