Торакотомия

Выбор доступа зависит от характера внутригрудных повреждений. Вскрытие плевральной полости не всегда целесообразно производить расширением раны в ходе хирургической обработки. Обычно выполняют боковую стандартную торакотомию в пятом — шестом или седьмом межреберье в положении больного на здоровом боку.

Разрез кожи начинают от парастернальной линии и по ходу межреберья продолжают до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подлежащие мышцы груди (большую грудную и частично широчайшую). По ходу рассечения тканей производят гемостаз.

Изогнутым зеркалом отводят лопатку от грудной стенки. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Скальпелем вскрывают париетальную плевру и затем ножницами разрезают ее на протяжении всего межреберья. После вскрытия плевральной полости рану грудной клетки расширяют торакальным расширителем. Аспирируют кровь из полости плевры, проводят ревизию внутригрудных органов. Вид оперативного вмешательства зависит от характера выявленных повреждений.

Поскольку наиболее частым показанием к срочной торакотомии является массивный гемоторакс вследствие ранения сосудов грудной стенки и сердца, ревизию плевральной полости начинают с выявления источников кровотечения. Поврежденные сосуды (внутригрудные и межреберные артерии) прошивают и перевязывают. Кровотечение из легочной ткани останавливают ушиванием раны легкого узловыми шелковыми или капроновыми швами (желательно использовать атравматические иглы).

Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязывают. Щелевые раны более крупных бронхов (долевых и главного бронха) ушивают узловыми швами, при полном пересечении бронха — накладывают анастомоз узловыми швами. Размозженные участки кортикального слоя легкого резецируют.


Краевая резекция поврежденного легкого

Краевая резекция поврежденного легкого

а — поврежденный участок отграничен двумя зажимами и иссекается;
б — рана ушивается непрерывным обвивным швом;
в — зажимы удалены, шов затянут.


Эту операцию удобнее выполнять с помощью аппарата УКЛ-60.


Резекция и ушивание поврежденного края легкого с помощью аппарата УКЛ-60

Резекция и ушивание поврежденного края легкого с помощью аппарата УКЛ-60


Для профилактики внутрилегочных воздушных кист и гематом, которые могут нагнаиваться, глубокие раны легкого после предварительного лигирования поврежденных сосудов и бронхов ушивают.


Ушивание глубокой раны легкого

Ушивание глубокой раны легкого


Показания к резекции легкого возникают при наличии рваной раны с обширным разрушением бронхолегочных структур. В таких случаях может быть выполнена клиновидная или сегментарная резекция, лобэктомия. К пульмонэктомии прибегают значительно реже и только лишь при большом повреждении корня легкого, сопровождающемся кровотечением, что наблюдается обычно при огнестрельных ранениях.

В случае ранения сердца по вскрытии плевральной полости следует ножницами широко рассечь перикард спереди диафрагмального нерва. После рассечения перикарда может возникнуть массивное кровотечение (нередко смертельное), поэтому сразу же после вскрытия перикарда хирург должен быстро прижать пальцем левой руки рану сердца, а помощник — освободить полость сердечной сорочки от крови.

Прикрывая рану сердца пальцем, хирург, постепенно сдвигая палец, накладыват на рану узловые швы шелком № 5 на атравматической игле, избегая захватывать в линию швов коронарные сосуды и зону проводящей системы сердца. На тонкостенных предсердиях прошивают все слои раны, при ушивании ран желудочков швы нужно накладывать глубоко, но не проникать в полость сердца и избегать перевязки коронарных сосудов.


Ушивание раны сердца

Ушивание раны сердца


Перикард ушивают редкими швами.

После остановки кровотечения и вмешательства на поврежденных органах плевральную полость промывают раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Полость плевры дренируют двумя дренажами (один дренаж в третьем межреберье, другой — в седьмом). Рану грудной клетки послойно ушивают наглухо. С этой целью для сближения ребер накладывают полиспастные швы.


Наложение полиспастных швов для сближения ребер

Наложение полиспастных швов для сближения ребер


Мышцы ушивают узловыми кетгутовыми швами. На кожу узловые шелковые швы.

Сдавление грудной клетки нередко осложняется развитием синдрома травматической асфиксии.

Ведущие патогенетические механизмы, определяющие клинические проявления и прогноз травмы, — кислородное голодание и резкое повышение давления в системе верхней полой вены.

Нарушения сознания вследствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ являются наиболее постоянными симптомами. Характерны также точечные петехиальные кровоизлияния, синюшность слизистых оболочек, кожи лица, шеи, верхней половины туловища, одышка и тахикардия в результате нарушения кровообращения в малом круге.

В наиболее тяжелых случаях возможны длительное нарушение самостоятельного дыхания, развитие отека легких, головного мозга и различной интенсивности субарахноидальные кровоизлияния.

Больным с травматической асфиксией проводят консервативное лечение, направленное на профилактику и лечение отека легких и гипоксического поражения головного мозга (оксигенотерапия, спиртовые ингаляции, препараты дегидратационного действия). В лечении отека легких у детей с успехом используют оксигенацию с применением положительного давления на выдохе (до 15 см вод. ст.). При отсутствии адекватного самостоятельного дыхания показана интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких.


«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Смотрите также:

Мед312.ру