Дренирование средостения

28.07.2011

Дренирование средостения показано при нарастающей напряженной эмфиземе средостения, при которой может развиться сдавление полых органов (верхняя полая вена и ее ветви, правое предсердие).

Положение больного на спине с небольшим валиком под лопатками. Операционное поле готовят обычным способом.

Под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) выполняют поперечный разрез кожи длиной до 3 см в яремной ямке, непосредственно над рукояткой грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи тупым путем образуют канал до паратрахеальной клетчатки.

Затем ориентируясь на переднюю стенку трахеи, осторожно пальцем раздвигают паратрахеальную клетчатку и проникают в переднее средостение вплоть до бифуркации трахеи. В образовавшийся канал длиной до 5 см вводят дренажную трубку со множеством боковых отверстий, которую фиксируют к коже шелковым швом.

Дренирование средостения

Дренирование средостения

а — туннелизация;
б — введение дренажа.

Накладывают редкие швы на кожу. С целью быстрой декомпрессии средостения дренажную трубку присоединяют к вакуумной системе для постоянной аспирации.

Фиксация окончатых переломов ребер

Для фиксации окончатых переломов ребер можно применять пластмассовую шину. В качестве шины используют пластинку из винипласта или полиэтилена, в которой имеются отверстия для проведения нитей или дренажа. Пластинка должна перекрывать линии перелома ребер спереди и сзади на 5 — 7 см. Для моделирования по форме грудной клетки шину опускают на 5 мин в горячую воду, а затем охлаждают до затвердения.

Под местной анестезией в средней части флотирующего фрагмента прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в двух — трех межреберьях. Иглу проводят экстраплеврально по верхнему краю каждого ребра. Во избежание скольжения нитей, подвешивающих ребра, их следует фиксировать к коже дополнительными швами, проведенными через основную нить. Кожу закрывают стерильной марлей, через которую проводят нити и фиксируют ими пластмассовую шину.

Фиксация окончатых переломов ребер

Фиксация окончатых переломов ребер

1 — флотирующий фрагмент грудной стенки;
2 — шов, препятствующий скольжению основной нити;
3 — основная нить, фиксирующая флотирующий фрагмент;
4 — марля;
5 — пластмассовая шина.

Поверх шины накладывают стерильную повязку. Сроки фиксации шиной 2 — 3 нед.

Остеосинтез ребер

Остеосинтез ребер — операция, направленная на стабилизацию реберного каркаса, — может быть достаточно эффективной, когда ее производят в 1-е сутки после травмы.

Показания: множественные переломы ребер по двум линиям и более с наличием передних и боковых флотирующих сегментов; множественные переломы ребер по передним линиям с большим смещением отломков, разрывом межреберных мышц и грубой патологической подвижностью грудной стенки.

Остеосинтез при отсутствии внутригрудных повреждений выполняют экстраплеврально.

Однако чаще при наличии гемоторакса и выраженной подкожной эмфиземы приходится вскрывать плевральную полость для ревизии внутригрудных органов. Операцию выполняют под общим обезболиванием с управляемым дыханием. Положение больного на операционном столе при изолированной травме зависит от локализации флотирующего сегмента. При переднем флотирующем сегменте операцию выполняют в положении на спине, при боковом расположении сегмента — в положении на здоровом боку. В случаях тяжелых сочетанных повреждений положение больного на операционном столе определяется и характером внегрудных повреждений. В этих случаях предпочтительно оперировать в положении на спине. При необходимости, когда по характеру перелома ребер требуется боковой доступ, следует создать положение полуоборота путем подкладывания валика под поврежденную сторону груди больного

Величину и направление оперативного доступа сообразуют с локализацией флотирующего сегмента. Вертикальный парастернальный доступ выполняют для скрепления по одной линии хрящевых отделов ребер. Переднебоковой доступ применяют в случаях верхнебоковых клапанов при наличии перелома ребер медиально — по парастернальной линии, латерально — по подмышечным линиям. Боковой же доступ применяют для остеосинтеза ребер при боковых флотирующих сегментах.

После рассечения мягких тканей и тщательного гемостаза освобождают фрагменты сломанных ребер и с помощью костного распатора осторожно отделяют их от внутригрудной фасции. Сопоставляют костные отломки, под них подводят упорную планку аппарата СРКЧ-22, сдавливают сшиваемые концы и прошивают танталовыми скрепками. После скрепления отломков ребер рану послойно ушивают наглухо.

Остеосинтез ребер танталовыми скрепками
с помощью аппарата СРКЧ-22

Остеосинтез ребер танталовыми скрепками с помощью аппарата СРКЧ-22

Если остеосинтез производят экстраплеврально и нет обширного повреждения пристеночной плевры, то в конце операции для эвакуации воздуха делают пункцию плевральной полости во втором — третьем межреберье по срединно-ключичной линии. При больших разрывах плевры, гемопневмотораксе плевральную полость дренируют в седьмом — восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

Если имеются показания к торакотомии, то основное вмешательство завершают внутриплевральным остеосинтезом ребер.


«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Смотрите также:

Мед312.ру