Проникающие ранения груди

Проникающие ранения груди, как правило, осложняются гемотораксом. Малый гемоторакс клинически обычно не выявляется. При среднем гемотораксе нередко появляются кашель, одышка, отставание половины грудной клетки при дыхании, в нижних отделах грудной полости — укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. При большом гемотораксе больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку. Пульс учащенный, слабого наполнения. Сердечные тоны приглушены.

Артериальное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характерно стремление больных принять сидячее положение.

При перкуссии обнаруживают признаки массивного скопления жидкости в соответствующей плевральной полости.

При ранениях груди часто развивается подкожная эмфизема. Интенсивность ее бывает различной: от небольшого скопления воздуха в области раны до обширного распространения по всей груди. В отдельных случаях она распространяется на шею, лицо и брюшную стенку.

Прогрессирующее нарастание эмфиземы чаще является доказательством клапанного пневмоторакса. Сама по себе подкожная эмфизема опасности не представляет, за исключением тех случаев, когда одновременно возникает эмфизема средостения.

При подкожной эмфиземе имеется выраженная припухлость ткани со сглаженностью естественных складок. Пальпация пораженных участков позволяет выявить характерный хруст вследствие лопания и передвижения пузырьков воздуха.

Рентгенологически при подкожной эмфиземе определяются участки просветления тени грудной клетки различной формы и размеров с четкими контурами.

Кровохарканье — достоверный признак ранения легкого, интенсивность его зависит от глубины и локализации раневого канала: чем ближе к корню легкого проходит раневой канал, тем чаще наблюдается кровохарканье, тем более интенсивным оно бывает. В случаях кортикального, субплеврального ранения легочной паренхимы кровохарканья может не быть.

Первое место по частоте занимают ранения легкого, второе — ранения сердца, которые обычно сопровождаются массивным гемотораксом, реже тампонадой сердца.

Подозрение на ранение сердца возникает при локализации раны в области проекции сердца. Основные жалобы — боль в области раны, общая слабость, затрудненное дыхание, головокружение. При осмотре отмечаются кровотечение из раны, бледность кожных покровов, акроцианоз, напряжение шейных вен. Результаты физикальных методов исследования грудной клетки зависят от наличия или отсутствия гемопневмоторакса. Тоны сердца чаще приглушены.

Артериальное давление обычно снижено, пульс частый, иногда нитевидный. При ранениях верхних отделов грудной клетки и повреждении магистральных кровеносных сосудов возникает обильное наружное и внутреннее кровотечение с развитием массивного гемоторакса.

Для уточнения диагноза больным в экстренном порядке проводят рентгенологическое обследование груди, которое позволяет выявить наличие гемопневмоторакса, гемоперикарда, эмфиземы средостения и распространенность ее на мягкие ткани грудной клетки. Тяжесть состояния пострадавших не может быть противопоказанием для обследования, за исключением случаев ранения сердца с клинической картиной его тампонады. Рентгенологическое исследование груди начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в 2 проекциях.

При необходимости в сомнительных случаях рентгенографию повторяют.

Выраженность рентгенологических симптомов зависит от характера внутригрудных повреждений.

Большие трудности могут возникнуть при выявлении свободной жидкости в плевральной полости, располагающейся непосредственно в наддиафрагмальном пространстве. При этом излившаяся кровь может располагаться в костодиафрагмальном синусе или равномерно над всей поверхностью диафрагмы. В таких случаях создается впечатление о высоком стоянии купола диафрагмы на стороне повреждения.

Существенную роль в распознавании подобных скоплений крови играет рентгенограмма, выполненная в латеропозиции.

При пневмотораксе на рентгенограмме выявляется просветление в латеральных отделах грудной полости, лишенное легочного рисунка и отделенное от коллабированного легкого четкой границей. В случаях напряженного пневмоторакса легкое обычно бывает поджато к корню, купол диафрагмы расположен низко, органы средостения смещены в противоположную сторону.

На основании рентгенологических признаков (изменение конфигурации и размеров сердца, нарушение его сократительной функции, наличие газа в полости сердечной сорочки) можно высказать предположение о ранении сердца.

Обычно возникают большие трудности при диагностике нерентгено-контрастных инородных тел, находящихся в свободной плевральной полости и легочной ткани, в связи с чем применяют торакоскопию, а при необходимости плевро, томо и бронхографию.

Для диагностики повреждений груди в последнее время с успехом применяют ультразвуковую эхолокацию, которая позволяет определить гемопневмоторакс и субплевральные кровоизлияния. Исследования осуществляют ультразвуковым диагностическим прибором — «Эхоскопом УДА871».

Небольшие размеры и масса прибора позволяют проводить исследование непосредственно у постели больного, при необходимости многократно. На эхограмме выявляется четкая зависимость между величиной разобщения плевральных листков (в мм) и количеством жидкости в плевральной полости. Определение количества жидкости (крови) в плевральной полости лучше проводить в сидячем положении больного.

Основным признаком пневмоторакса является отсутствие на экране сигнала, отраженного от висцеральной плевры, однако величину пневмоторакса определить этим методом не удается, ибо воздух препятствует прохождению ультразвуковых сигналов.

Установить наличие и характер содержимого плевральной полости, а также произвести забор материала для исследования можно при помощи плевральной пункции. Для аспирации воздуха целесообразно производить пункцию во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Для аспирации крови пункцию безопаснее выполнять в пятом — шестом межреберье по задней подмышечной линии.


«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Смотрите также:

Мед312.ру