Травма груди


Травма груди относится к категории тяжелых повреждений. По частоте летальных исходов она занимает второе место после черепно-мозговых повреждений. В связи с этим экстренная хирургическая помощь таким больным весьма актуальна.

Торакальная травма в мирное время часто наблюдается при дорожно-транспортных катастрофах, землетрясениях, обвалах, падениях с высоты и т. д. В военное время повреждения груди могут возникать от воздействия ударной волны и при огнестрельных ранениях (пулевые, осколочные, шариковые).

В основу классификации травмы груди положены локализация, характер и тяжесть повреждения. Такая классификация представлена на схеме.


Классификация травмы груди

Классификация травмы груди


Травма груди нередко осложняется пневмотораксом или гемотораксом. Чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением. В таких случаях говорят о наличии гемопневмоторакса. Пневмоторакс может быть полным или частичным. При полном пневмотораксе скопившийся в плевральной полости воздух поджимает легкое полностью, при частичном —  не полностью. Как полный, так и частичный пневмоторакс может быть закрытым (воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным) и открытым (имеется сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану).

К наиболее тяжелым повреждениям легкого относят развитие клапанного (напряженного) пневмоторакса. В таких случаях вследствие особенностей ранения бронхолегочных структур с образованием как бы клапана воздух в полость плевры поступает только во время вдоха. При этом нарастает внутриплевральное давление, наступает быстрое спадение легкого и резкое смещение средостения в здоровую сторону с развитием жизнеугрожающего состояния (асфиксия).

Источником внутриплеврального кровотечения чаще всего бывают межреберные артерии, сосуды поврежденного легкого, реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения.

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе количество крови не превышает 500 мл (обычно кровь заполняет только синусы плевральной полости); при среднем — 1000 мл крови (уровень жидкости располагается на середине лопатки); при тотальном более 1000 мл (кровь заполняет всю или почти всю плевральную полость, а уровень ее находится выше середины лопатки или достигает купола плевры).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, может быть инфицированной или неинфицированной. В тех случаях, когда она в плевральной полости свертывается, возникает так называемый свернувшийся гемоторакс.

Тяжелая травма груди вследствие нарушения реберного каркаса и повреждения внутригрудных органов может быстро привести к тяжелому состоянию пострадавшего и даже его гибели. При отсутствии своевременной медицинской помощи обычно развивается острая легочно-сердечная недостаточность, которую следует считать важным звеном в патогенезе повреждений груди.

Основные причины этих нарушений: травматический шок, кровопотеря, нарушение легочной вентиляции вследствие коллапса и ателектаза легкого, снижение кровотока в малом круге кровообращения в результате возрастающего несоответствия между сопротивлением кровотоку в легочных сосудах и уменьшением сократительной способности миокарда.

Нарушение легочной вентиляции возникает в результате ателектаза или коллапса легкого; сниженная вентиляция может быть также следствием ушиба или разрыва легкого. Особенно выраженная легочно-сердечная недостаточность бывает при открытом пневмотораксе или напряженном гемопневмотораксе.

При таких повреждениях отмечаются маятнико-образные движения средостения или резкое смещение его в противоположную сторону и как следствие — выраженное расстройство кровообращения и дыхания.

Значительное снижение легочной вентиляции может наступить при ушибах грудной клетки, особенно если они сочетаются с повреждением реберного каркаса. Вследствие выраженного болевого синдрома и неэффективного откашливания может развиться закупорка секретом дыхательных путей и соответственно снизиться жизненная емкость легкого. Особенно опасны множественные переломы ребер по двум линиям и более, вследствие чего появляется парадоксальное дыхание, при котором подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, противоположные дыхательной экскурсии грудной клетки (флотация) — западает при вдохе и движется наружу при выдохе.

По локализации и величине мобильного участка различают малые (1 — 3 ребра) и большие (4 ребра и более), а также центральные, передние, передне и заднебоковые, задние флотирующие переломы. Наиболее тяжелым состояние больных бывает при наличии больших флотирующих сегментов грудной стенки при центральном или переднебоковом их расположении.

Наблюдаемые при этом маятникообразные движения средостения затрудняют приток крови к сердцу, что приводит к сокращению сердечного выброса. В результате нарушения легочной вентиляции и сердечной деятельности развивается острая легочно-сердечная недостаточность.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Дренирование средостения

Дренирование средостения показано при нарастающей напряженной эмфиземе средостения, при которой может развиться сдавление полых органов (верхняя полая вена и ее ветви, правое предсердие). Положение больного на спине с небольшим валиком под лопатками. Операционное поле готовят обычным способом. Под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) выполняют поперечный разрез кожи длиной до 3 см в яремной ямке, непосредственно…


Торакотомия

Выбор доступа зависит от характера внутригрудных повреждений. Вскрытие плевральной полости не всегда целесообразно производить расширением раны в ходе хирургической обработки. Обычно выполняют боковую стандартную торакотомию в пятом — шестом или седьмом межреберье в положении больного на здоровом боку. Разрез кожи начинают от парастернальной линии и по ходу межреберья продолжают до задней подмышечной линии. Послойно рассекают…


Медицинская помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации

Лечение пострадавших с травмой груди представляет определенные трудности в связи с тяжестью повреждений и нарушением функции жизненно важных органов. Решающее значение имеет правильное и своевременное оказание первой медицинской помощи. В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение  —  наложить давящую повязку, а при наличии открытого пневмоторакса  —  окклюзионную повязку. При бессознательном состоянии больного и рвоте производят…


Ранения легких

При колото-резаных проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие. В зависимости от характера и локализации ранения бронхолегочных структур обычно возникает пневмо-, гемоторакс с частичным или полным коллапсом легкого. Повреждение долевых и главного бронхов может быть причиной напряженного пневмоторакса. Открытый пневмоторакс при этих ранениях встречается редко. Неотложные мероприятия при ранении легких: создание герметичности грудной раны при открытом…


Ранения шеи и надключичной области

Ранения шеи и надключичной области встречаются относительно редко, но их относят также к категории тяжелых повреждений, так как возможны ранения крупных кровеносных сосудов шеи, плечевого сплетения, спинного мозга, трахеи, глотки, пищевода, а также легких и сердца. Основные мероприятия — борьба с кровотечением, острой закупоркой дыхательных путей в результате кровотечения в трахеобронхиальное дерево или сдавления трахеи…


Борьба с болью при лечении больных с повреждениями груди

Важным моментом при лечении больных является борьба с болью, в связи с чем назначают анальгетики, не угнетающие дыхания (2 мл 50-% раствора анальгина внутривенно, 1 — 2% раствор промедола и др.). Препараты для нейролептанальгезии (дроперидол, фентанил) и морфин применяют с большой осторожностью, так как они могут вызывать угнетение дыхания. При одиночных переломах ребер в место…


Пункция плевральной полости

Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс. Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Обезболивание осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру….


Открытая травма груди

В отличие от огнестрельных колоторезаные раны характеризуются малой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения, поэтому при наружном осмотре трудно определить глубину раны и направление раневого канала. Они редко сопровождаются повреждением костей грудной клетки и открытым пневмотораксом. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани грудной клетки, реже ее реберный каркас. Они относятся к категории легких и, как…


Проникающие ранения груди

Проникающие ранения груди, как правило, осложняются гемотораксом. Малый гемоторакс клинически обычно не выявляется. При среднем гемотораксе нередко появляются кашель, одышка, отставание половины грудной клетки при дыхании, в нижних отделах грудной полости — укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. При большом гемотораксе больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку. Пульс учащенный, слабого наполнения. Сердечные тоны приглушены….


Закрытая травма груди

Закрытые повреждения груди могут проявляться в виде ушиба и гематомы мягких тканей грудной стенки без повреждения реберного каркаса или сочетаться с переломами ребер. При травмах без повреждения внутригрудных органов и переломах 1 — 2 ребер общее состояние пострадавших существенно не меняется. Больные обычно отмечают боль в области повреждения, где обнаруживается припухлость, кровоизлияние. При пальпации можно…