Травма груди
Травма груди относится к категории тяжелых повреждений. По частоте летальных исходов она занимает второе место после черепно-мозговых повреждений. В связи с этим экстренная хирургическая помощь таким больным весьма актуальна.
Торакальная травма в мирное время часто наблюдается при дорожно-транспортных катастрофах, землетрясениях, обвалах, падениях с высоты и т. д. В военное время повреждения груди могут возникать от воздействия ударной волны и при огнестрельных ранениях (пулевые, осколочные, шариковые).
В основу классификации травмы груди положены локализация, характер и тяжесть повреждения. Такая классификация представлена на схеме.
Классификация травмы груди
Травма груди нередко осложняется пневмотораксом или гемотораксом. Чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением. В таких случаях говорят о наличии гемопневмоторакса. Пневмоторакс может быть полным или частичным. При полном пневмотораксе скопившийся в плевральной полости воздух поджимает легкое полностью, при частичном — не полностью. Как полный, так и частичный пневмоторакс может быть закрытым (воздух, скопившийся в плевральной полости, не сообщается с атмосферным) и открытым (имеется сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану).
К наиболее тяжелым повреждениям легкого относят развитие клапанного (напряженного) пневмоторакса. В таких случаях вследствие особенностей ранения бронхолегочных структур с образованием как бы клапана воздух в полость плевры поступает только во время вдоха. При этом нарастает внутриплевральное давление, наступает быстрое спадение легкого и резкое смещение средостения в здоровую сторону с развитием жизнеугрожающего состояния (асфиксия).
Источником внутриплеврального кровотечения чаще всего бывают межреберные артерии, сосуды поврежденного легкого, реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения.
В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе количество крови не превышает 500 мл (обычно кровь заполняет только синусы плевральной полости); при среднем — 1000 мл крови (уровень жидкости располагается на середине лопатки); при тотальном более 1000 мл (кровь заполняет всю или почти всю плевральную полость, а уровень ее находится выше середины лопатки или достигает купола плевры).
Кровь, излившаяся в плевральную полость, может быть инфицированной или неинфицированной. В тех случаях, когда она в плевральной полости свертывается, возникает так называемый свернувшийся гемоторакс.
Тяжелая травма груди вследствие нарушения реберного каркаса и повреждения внутригрудных органов может быстро привести к тяжелому состоянию пострадавшего и даже его гибели. При отсутствии своевременной медицинской помощи обычно развивается острая легочно-сердечная недостаточность, которую следует считать важным звеном в патогенезе повреждений груди.
Основные причины этих нарушений: травматический шок, кровопотеря, нарушение легочной вентиляции вследствие коллапса и ателектаза легкого, снижение кровотока в малом круге кровообращения в результате возрастающего несоответствия между сопротивлением кровотоку в легочных сосудах и уменьшением сократительной способности миокарда.
Нарушение легочной вентиляции возникает в результате ателектаза или коллапса легкого; сниженная вентиляция может быть также следствием ушиба или разрыва легкого. Особенно выраженная легочно-сердечная недостаточность бывает при открытом пневмотораксе или напряженном гемопневмотораксе.
При таких повреждениях отмечаются маятнико-образные движения средостения или резкое смещение его в противоположную сторону и как следствие — выраженное расстройство кровообращения и дыхания.
Значительное снижение легочной вентиляции может наступить при ушибах грудной клетки, особенно если они сочетаются с повреждением реберного каркаса. Вследствие выраженного болевого синдрома и неэффективного откашливания может развиться закупорка секретом дыхательных путей и соответственно снизиться жизненная емкость легкого. Особенно опасны множественные переломы ребер по двум линиям и более, вследствие чего появляется парадоксальное дыхание, при котором подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, противоположные дыхательной экскурсии грудной клетки (флотация) — западает при вдохе и движется наружу при выдохе.
По локализации и величине мобильного участка различают малые (1 — 3 ребра) и большие (4 ребра и более), а также центральные, передние, передне и заднебоковые, задние флотирующие переломы. Наиболее тяжелым состояние больных бывает при наличии больших флотирующих сегментов грудной стенки при центральном или переднебоковом их расположении.
Наблюдаемые при этом маятникообразные движения средостения затрудняют приток крови к сердцу, что приводит к сокращению сердечного выброса. В результате нарушения легочной вентиляции и сердечной деятельности развивается острая легочно-сердечная недостаточность.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
Дренирование средостения показано при нарастающей напряженной эмфиземе средостения, при которой может развиться сдавление полых органов (верхняя полая вена и ее ветви, правое предсердие). Положение больного на спине с небольшим валиком под лопатками. Операционное поле готовят обычным способом. Под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) выполняют поперечный разрез кожи длиной до 3 см в яремной ямке, непосредственно…
Выбор доступа зависит от характера внутригрудных повреждений. Вскрытие плевральной полости не всегда целесообразно производить расширением раны в ходе хирургической обработки. Обычно выполняют боковую стандартную торакотомию в пятом — шестом или седьмом межреберье в положении больного на здоровом боку. Разрез кожи начинают от парастернальной линии и по ходу межреберья продолжают до задней подмышечной линии. Послойно рассекают…
Лечение пострадавших с травмой груди представляет определенные трудности в связи с тяжестью повреждений и нарушением функции жизненно важных органов. Решающее значение имеет правильное и своевременное оказание первой медицинской помощи. В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение — наложить давящую повязку, а при наличии открытого пневмоторакса — окклюзионную повязку. При бессознательном состоянии больного и рвоте производят…
При колото-резаных проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие. В зависимости от характера и локализации ранения бронхолегочных структур обычно возникает пневмо-, гемоторакс с частичным или полным коллапсом легкого. Повреждение долевых и главного бронхов может быть причиной напряженного пневмоторакса. Открытый пневмоторакс при этих ранениях встречается редко. Неотложные мероприятия при ранении легких: создание герметичности грудной раны при открытом…
Ранения шеи и надключичной области встречаются относительно редко, но их относят также к категории тяжелых повреждений, так как возможны ранения крупных кровеносных сосудов шеи, плечевого сплетения, спинного мозга, трахеи, глотки, пищевода, а также легких и сердца. Основные мероприятия — борьба с кровотечением, острой закупоркой дыхательных путей в результате кровотечения в трахеобронхиальное дерево или сдавления трахеи…
Важным моментом при лечении больных является борьба с болью, в связи с чем назначают анальгетики, не угнетающие дыхания (2 мл 50-% раствора анальгина внутривенно, 1 — 2% раствор промедола и др.). Препараты для нейролептанальгезии (дроперидол, фентанил) и морфин применяют с большой осторожностью, так как они могут вызывать угнетение дыхания. При одиночных переломах ребер в место…
Показанием для ее выполнения являются гемоторакс и напряженный пневмоторакс. Для удаления воздуха пункцию осуществляют во втором межреберье по срединно-ключичной линии, для удаления крови — в пятом или шестом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Обезболивание осуществляют в положении больного сидя либо полулежа на спине, инфильтрируя 0,25% раствором новокаина все слои грудной стенки, включая плевру….
В отличие от огнестрельных колоторезаные раны характеризуются малой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения, поэтому при наружном осмотре трудно определить глубину раны и направление раневого канала. Они редко сопровождаются повреждением костей грудной клетки и открытым пневмотораксом. При непроникающих ранениях повреждаются мягкие ткани грудной клетки, реже ее реберный каркас. Они относятся к категории легких и, как…
Проникающие ранения груди, как правило, осложняются гемотораксом. Малый гемоторакс клинически обычно не выявляется. При среднем гемотораксе нередко появляются кашель, одышка, отставание половины грудной клетки при дыхании, в нижних отделах грудной полости — укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. При большом гемотораксе больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку. Пульс учащенный, слабого наполнения. Сердечные тоны приглушены….
Закрытые повреждения груди могут проявляться в виде ушиба и гематомы мягких тканей грудной стенки без повреждения реберного каркаса или сочетаться с переломами ребер. При травмах без повреждения внутригрудных органов и переломах 1 — 2 ребер общее состояние пострадавших существенно не меняется. Больные обычно отмечают боль в области повреждения, где обнаруживается припухлость, кровоизлияние. При пальпации можно…
