Промывание брюшной полости
При разлитом гнойном перитоните и загрязнении брюшной полости кишечным содержимым ее следует тщательно промыть 3 — 4 раза теплым изотоническим раствором натрия хлорида или раствором фурацилина «до чистой воды». Для этого в брюшную полость вливают по 0,5 — 1 л раствора и, осторожно отмыв брюшные органы, удаляют жидкость с помощью электроотсоса. Особое внимание необходимо уделять поддиафрагмальному пространству справа и слева, где скопление гноя нередко остается незамеченным, а также полости малого таза и пространству между брыжейками ободочной и тонкой кишок.
Дренирование брюшной полости
Показания: повреждения органов брюшной полости, в том числе осложнившиеся перитонитом.
Для дренирования брюшной полости применяют трубки различного диаметра, изготовленные из биологически неактивного материала. Наилучшими следует считать силиконовые трубки диаметром 12 и 8 мм.
При их отсутствии можно употреблять трубки из красной резины, однако последние быстро становятся непроходимыми из-за отложения в их просвете фибрина. Кроме того, при длительном нахождении в брюшной полости трубки из красной резины могут вызвать пролежни стенки кишки. Для введения в брюшную полость лечебных растворов используют тонкие, диаметром 2 — 4 мм трубки (микроирригаторы), изготовленные из ниппельной резины, хлорвинила, фторопласта, полиэтилена и других мягких пластических материалов.
Применять для дренирования брюшной полости упругие и жесткие трубки крайне опасно, так как они могут привести к пролежню стенки кишки.
На конце дренажа делают 3 — 4 отверстия, диаметр которых не должен превышать диаметра дренажа.
При повреждении органов брюшной полости один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения, второй размещают в области соответствующего латерального канала или в малом тазу.
При разлитом перитоните, кроме того, в оба поддиафрагмальных пространства устанавливают по одному микроирригатору, которые выводят в правом и левом подреберье на переднюю брюшную стенку.
Дренажи брюшной полости должны выводиться только через проколы брюшной стенки в стороне от лапаротомной раны, так как в противном случае неизбежно ее инфицирование с реальной опасностью эвентрации кишечника.
Для этого в намеченной точке хирург делает остроконечным скальпелем прокол кожи, а затем кровоостанавливающим зажимом прокалывает брюшную стенку снаружи внутрь и несколько косо по отношению к брюшной стенке. Косое направление следует выбирать с таким расчетом, чтобы при прохождении через брюшную стенку дренажи не перегибались. Одновременно другой рукой, введенной в брюшную полость к месту прокола, хирург защищает петли кишечника от повреждения зажимом. Срезанный косо наружный конец дренажа захватывают зажимом со стороны брюшной полости и извлекают на нужную длину. Дренаж фиксируют шелковой нитью, проведенной через кожу.
Дренирование забрюшинной клетчатки
Показания: повреждения органов забрюшинного пространства или подозрение на возможность такого повреждения.
Для дренирования забрюшинной клетчатки следует использовать только силиконовые трубки диаметром 12 мм.
Подготовка дренажей и методика их выведения аналогичны таковым при дренировании брюшной полости, так как дренирование указанной зоны обычно производят со стороны брюшной полости после вскрытия париетальной брюшины. Брюшинный листок после выведения дренажных трубок ушивают узловыми кетгутовыми швами, изолируя зону повреждения от свободной брюшной полости.
Некоторые особенности имеет методика дренирования околопузырной клетчатки при повреждении мочевого пузыря.
Методика дренирования по Буяльскому — Мак Уортеру заключается в следующем. Пострадавший лежит на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах ногами. Со стороны вскрытой околопузырной клетчатки находят запирательное отверстие и пальцем, тупо раздвигая мышцы тазового дна, в направлении вниз и несколько кпереди проникают в седалищно-прямокишечную ямку, не травмируя проходящие в этой области крупные сосуды.
Затем по ходу проделанного канала вводят корнцанг, которым, раздвигая ткани, выходят ниже сосудистого пучка на медиальную поверхность бедра. Над местом выведения инструмента (по корнцангу) рассекают кожу в поперечном направлении, захватывают корнцангом конец приготовленного дренажа и проводят его к месту ушитого разрыва.
Ушивание лапаротомной раны
Брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом, после чего рану передней брюшной стенки промывают стерильным изотоническим раствором. Апоневроз ушивают узловыми швами из нерассасывающегося материала (шелк, лавсан и т. д.), захватывая в шов с обеих сторон медиальную линию соединения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота.
Когда края раны раздавлены, ее следует ушивать редкими петлевидными швами. При этом нить сначала проводят через кожу, всю толщу подкожной клетчатки и апоневроз, затем в обратном направлении, но уже у самого края разреза кожи. Такой шов, создавая хорошую адаптацию кожных краев раны, ликвидирует полость в подкожной клетчатке, предупреждая скопление в ней крови и тканевой жидкости.
При явном загрязнении раны брюшной стенки после наложения швов на брюшину и апоневроз ее повторно промывают стерильным раствором и накладывают отсроченные первичные швы на кожу и подкожную клетчатку.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
- Методика формирования концевых кишечных стом
- Повреждение прямой кишки
- Сортировочные группы раненных в живот
- Проведение хирургического вмешательства
- Ревизия тонкой кишки
- Вмешательства на поврежденных органах
- Инструментальные методы исследования
- Медицинская помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации