Вмешательства на поврежденных органах
Небольшие некровоточащие раны печени не требуют ушивания. Нежизнеспособные участки ткани иссекают ножницами, детрит убирают тупфером. На линейные раны круглой иглой накладывают матрацный шов толстым кетгутом. В шов необходимо брать не менее 1 см ткани с каждой стороны. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов в дефект ткани печени необходимо ввести порцию большого сальника на ножке и завязать швы поверх него. К области ушитых ран печени необходимо подвести силиконовые дренажи с широким просветом и вывести их через контрапертуру. Если повреждены крупные сосуды печени и желчные протоки, их следует раздельно перевязать.
Для обнаружения повреждений желчных протоков целесообразно ретроградное промывание последних каким-либо стерильным изотоническим раствором с добавлением метиленовой сини. Для этого раствор вводят под давлением в общий желчный проток, который предварительно пережимают дистальнее места введения.
Любое повреждение желчного пузыря при наличии в нем камней служит показанием для холецистэктомии. Желчный пузырь следует удалять при его разрыве, наличии большой гематомы или желчного прокрашивания его стенки. Колотые раны желчного пузыря, не содержащего конкременты, ушивают тонким шелком.
При размозжении и больших разрывах селезенки, особенно в области ножки, производят спленэктомию. При небольших поверхностных надрывах и остановившемся кровотечении селезенку сохраняют.
Небольшие раны в области полюсов можно ушить кетгутом, однако если при этом кровотечение усиливается вследствие прорезывания паренхимы, то следует произвести спленэктомию. В любом случае зону повреждения необходимо надежно дренировать.
Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми лигатурами, петли кишки отмечают длинными лигатурами, проведенными через брыжейку, опускают в брюшную полость и через 5 — 10 мин определяют их жизнеспособность.
Повреждение полых органов требует дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, при отсутствии четких признаков перитонита показано наложение кишечного шва. При перитоните необходимо выведение кишки наружу.
При тупой травме желудка в пределах неповрежденных тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, обкалыванием лигируют сосуды под слизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Свежую резаную рану ушивают без иссечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов.
В зависимости от локализации и характера повреждения двенадцатиперстной кишки применяют различные виды вмешательств.
При повреждении внутрибрюшинной части рану кишки ушивают двухрядным швом, к зоне повреждения подводят дренажную трубку и в просвете кишки оставляют мягкий зонд для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуоденостаза.
При невозможности ушивания такой раны (воспалительная инфильтрация, обширность разрушения) следует произвести антрумэктомию с резекцией поврежденного участка двенадцатиперстной кишки и ушиванием ее культи наглухо. Далее накладывают гастроеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.
При любом повреждении забрюшинной части двенадцатиперстной кишки необходимо осуществить ее выключение из пассажа пищи и пищеварительных соков, а также ее декомпрессию. Если рана кишки позволяет выполнить ушивание, то после наложения двухрядного шва на стенку кишки и дополнительного окутывания ее прядями большого сальника двенадцатиперстную кишку отсекают от желудка по линии привратника, обе культи ушивают, и желудок анастомозируют по Ру с изолированной петлей тощей кишки.
Если не отсекать двенадцатиперстную кишку от желудка, то следует наладить надежную и постоянную аспирацию из начальной части кишки и желудка через назогастральный зонд. Для питания в таком случае накладывают еюностому по Майдлю, и содержимое, аспирируемое из кишки и желудка по зонду, вводят в еюностому.
Если же имеется обширное размозжение забрюшинной части кишки, не позволяющее ушить имеющийся дефект, то кишку следует отсечь от желудка (с ушиванием обеих культей наглухо), в ране кишки кетгутовым швом зафиксировать дренажную трубку для аспирации содержимого, наложить холецистостому и гастроеюноанастомоз на выключенной петле. Зону повреждения двенадцатиперстной кишки при этом необходимо окутать большим сальником, изолировать от брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем, стоящим в просвете кишки, вывести наружу через контрапертуру, расположенную в правом подреберье несколько ниже холецистостомы.
Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку тонкой кишки серозномышечными узловыми шелковыми швами в поперечном по отношению к оси кишки направлении. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Раны тонкой кишки после экономного иссечения имбибированных кровью краев ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. При наличии на одной петле нескольких ран, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при сомнительной ее жизнеспособности (после перевязки поврежденного сосуда) необходимы резекция поврежденного участка кишки и выведение ее концов наружу.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
- Промывание брюшной полости
- Методика формирования концевых кишечных стом
- Повреждение прямой кишки
- Сортировочные группы раненных в живот
- Проведение хирургического вмешательства
- Ревизия тонкой кишки
- Инструментальные методы исследования
- Медицинская помощь в очаге массового поражения и на этапах медицинской эвакуации
