Диагностика шока

13.07.2011

При наличии жизнеопасных состояний (нарушение внешнего дыхания, кровотечение) следует немедленно провести соответствующие лечебно-реанимационные мероприятия.

После купирования указанных расстройств, а также во всех остальных случаях проводят системное обследование больного.

Осмотр пострадавшего должен быть быстрым, но последовательным. Необходимо исследовать все анатомические области и сегменты конечностей с целью выявления имеющихся повреждений. При наличии нескольких повреждений важно определить доминирующую травму.

Психоневрологический статус

Сознание сохранено, спутано, отсутствует. Важно установить наличие двигательного и речевого возбуждения или заторможенности и степени ее выраженности. Пострадавший недооценивает своего состояния, отвечает на вопросы эмоционально или тихим голосом, односложно, медленно, как бы с трудом; ориентируется в окружающей обстановке и контактирует с врачом или нет; реагирует на внешние раздражения неадекватно усиленно, ослабленно или такая реакция отсутствует; мышечный тонус повышен или понижен; рефлексы усилены, ослаблены или не вызываются.

Кожные покровы

Кожные покровы нормальной окраски, гиперемированы, бледные, с синюшным или землистым оттенком; мелкие капли пота на лице или холодный обильный (проливной) липкий пот.

Ногтевое ложе

Ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток восстанавливается быстро или медленно.

Пульс

Подсчитывается частота его в 1 мин при пальпации периферической артерии (например, лучевой). Если таким образом пульс не определяется, его подсчитывают на бедренной, сонной артериях или при аускультации — по числу сердечных сокращений. Важно определить не только частоту пульса, но и его наполнение, напряжение, ритмичность, наличие или отсутствие дыхательной аритмии.

Дыхание

Количество дыхательных движений подсчитывают в 1 мин на глаз или с помощью руки, положенной на грудную клетку. Регистрируют частоту, глубину и ритмичность дыханий.

Систолическое артериальное давление

Наиболее распространенным является метод Короткова, с помощью которого регистрируют систолическое и диастолическое артериальное давление в мм рт. ст. С помощью этого метода удается замерить систолическое артериальное давление не ниже 40 — 50 мм рт. ст. Такой уровень давления свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного, и поэтому регистрация более низких показателей теряет практическое значение.

Показатель уровня артериального давления не всегда является достаточно информативным для установления тяжести шока. Большую диагностическую ценность представляет так называемый индекс Алговера: отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления. Индекс 0,8 — 1,0 характерен для шока I степени; 1,1 — 1,5 — для II степени и 1,6 и более — для III степени.

Величина кровопотери

Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Условно принято считать [Lucas С. Е., 1976], что при переломе плеча больной теряет крови 200—500 мл, голени — 350—  650 мл, бедра — 800 — 1200 мл, таза — 1500 — 2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопотеря может достичь значительно больших величин. Ориентировочно объем кровопотери можно вычислить, используя индекс Алговера, по табл. 5.

Определение величины кровопотери с помощью индекса Алговера

Индекс Алговера Объем кровопотери, %
0,8 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
1,5 4

При имеющихся возможностях величину кровопотери можно установить на основании определения удельного веса крови и гематокритного числа.

Определение величины кровопотери по показателям удельного веса крови и гематокритного числа

Удельный вес крови, мг/мл Гематокритное число, % Объем кровопотери, мл
1057 – 1054 44 – 40 До 500
1053 – 1050 38 – 32 1000
1049 – 1044 30 – 22 1500
Меньше 1044 Меньше 22 Более 1500

Удельный вес крови определяют по Филипсу — Ван-Слайку в модификации Г. А. Барашкова. У больного берут 2 мл крови в пробирку с сухим цитратом. Полученную цитратную кровь по капле вносят в банки с растворами медного купороса определенного удельного веса. Эти капли могут всплывать, идти ко дну или «повисать» в растворе на несколько секунд. В последнем случае удельный вес раствора медного купороса соответствует удельному весу крови. В норме удельный вес крови у мужчин составляет 1055 — 1063, а у женщин — 1052 — 1060.

Между величиной кровопотери и тяжестью шока имеется корреляционная связь. Так, при шоке I степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл, II степени — 1000 мл и III степени — 1500 мл и более.

Оценка ЦВД

Уровнем центрального венозного давления (ЦВД) оценивается перфузионная способность сердца и осуществляется контроль за проводимой трансфузионной терапией. ЦВД определяют следующим образом: к катетеру, заведенному в устье полой вены, присоединяют систему для переливания растворов.

После снятия зажима и начала переливания сосуд, содержащий трансфузионную среду, опускают до тех пор, пока не прекратится поступление жидкости в кровеносное русло. Искомая величина ЦВД соответствует высоте уровня жидкости в сосуде над уровнем правого предсердия (средняя подмышечная линия) минус высота воздушного промежутка в капельнице между носиком пипетки и уровнем жидкости в ней.


Схема измерения центрального венозного давления

Схема измерения центрального венозного давления


Нормальный уровень ЦВД составляет 5 — 10 см вод. ст. Критической величиной является уровень, равный 15 — 20 см вод. ст., превышение которого свидетельствует о развитии сердечной недостаточности либо о введении избыточного количества трансфузионных сред.

Диурез

Почасовой диурез характеризует выделительную функцию почек, что коррелирует с состоянием почечного кровообращения. Критическим уровнем является 40 мл мочи в час. Более низкие цифры свидетельствуют о серьезном нарушении в кровообращении почек.

При снижении систолического артериального давления до 50 мм рт. ст. фильтрационная способность почек прекращается. Контроль за мочевыделением осуществляют на протяжении всего шокового периода, для чего больному вводят постоянный катетер и регистрируют объем выделяемой мочи.


«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова

Смотрите также:

Мед312.ру