Повреждение черепа (головного мозга) и живота
Эта группа пострадавших наиболее трудна для диагностики. При наличии глубокой мозговой комы диагноз закрытой травмы органов брюшной полости можно поставить на основании признаков внутрибрюшного кровотечения.
Симптомы раздражения брюшины обычно не выражены, поэтому травма полого органа часто устанавливается с опозданием при уже развившемся перитоните. Легче определить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — по отсутствию мочи в мочевом пузыре при катетеризации. Открытые повреждения черепа и проникающие ранения живота установить более просто, поскольку сама локализация травмы заставляет исследовать области поражения.
Все пострадавшие этой группы поступают, как правило, в состоянии шока и мозговой комы, поэтому лечебные мероприятия начинают с противошоковой терапии. При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения или повреждения полого органа производят лапаротомию.
Если преобладает травма черепа и имеется компрессия, то производят декомпрессивную трепанацию черепа.
Следует отметить, что среди пострадавших с компрессией головного мозга и повреждением полых органов даже в мирное время выживают единицы.
Пример
Больная К., 26 лет, была сбита автомашиной на улице. Получила открытый вдавленный перелом левой теменной области. Поступила в состоянии комы I и шока III степени с артериальным давлением 70/40 мм рт. ст., пульсом 144 в 1 мин, частотой дыхания 26 в 1 мин. При осмотре в момент поступления признаков повреждения органов брюшной полости не выявлено.
Больной начата противошоковая терапия. Несмотря на то что в течение 1 ч было перелито 2100 мл жидкости, введены гормоны и сердечные средства, артериальное давление не поднималось, нарастала бледность кожных покровов. В отлогих частях живота стало определяться притупление перкуторного звука, хотя симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Экстренная лапаротомия: в брюшной полости около 1,5 л крови, обнаружен разрыв селезенки; спленэктомия.
Через 20 ч после травмы по мере улучшения общего состояния произведена хирургическая обработка раны левой теменной кости. Выздоровление.
Повреждение груди и живота
При таком виде травм более яркие симптомы повреждения груди (одышка, цианоз и т. п.) могут затушевать картину повреждения органов живота. В этих случаях только тщательное исследование и нередко динамическое наблюдение позволяют установить повреждение паренхиматозных и полых органов. Существенное значение имеет локализация раны (области VI — VII ребра). При выпадении из раны грудной клетки органов живота диагноз торакоабдоминального повреждения бесспорен.
Лечение таких больных начинают с противошоковых мероприятий, сюда же включают мероприятия по стабилизации дыхания (пункция грудной клетки, дренирование при напряженном пневмотораксе, наложение окклюзнойной повязки при открытом пневмотораксе). Если у пострадавшего превалирует картина острого живота, то производят лапаротомию, во время которой осуществляют остановку кровотечения и выведение в рану поврежденной кишки.
Повреждение черепа (головного мозга), груди и живота. Пострадавшие этой группы составляют наиболее тяжелый контингент и лишь отдельные из них могут быть доставлены в ОПМ. Такие раненые обычно погибают в течение нескольких часов, им показано симптоматическое лечение.
Как видно из приведенных данных, диагностика и лечение пострадавших с сочетанной и множественной травмой представляют большие трудности. Однако при этом следует учитывать некоторые общие принципы, соблюдение которых позволит избежать ряда ошибок и предупредить развитие жизнеопасных осложнений.
- Хирургическая помощь, выполняемая по жизненным показаниям, должна ограничиваться простейшими, наименее травматичными вмешательствами — декомпрессивная трепанация черепа, остановка внутреннего кровотечения, выведение в рану поврежденной кишки и др.
- Трансфузионную терапию следует продолжать в течение 3 — 7 дней после купирования шока и проведения оперативного вмешательства; серьезное внимание должно быть обращено на восполнение энергетических потерь, коррекцию нарушений водносолевого, белкового и жирового обмена.
- При тяжелом состоянии, нарушении сознания, повреждении челюстей показано применение парентерального, зондового энтерального питания, а затем щадящей диеты.
- Важной составной частью комплексной терапии является профилактика пневмоний, пролежней, стоматитов и других осложнений.
- Всех раненых с сочетанной и множественной травмой после оказания им необходимой помощи в ОПМ эвакуируют с учетом доминирующего поражения в специализированные или многопрофильные больницы загородной зоны.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
