Проведение внутривенного наркоза
Для проведения внутривенного наркоза необходимы ампулы с наркотическим веществом и дважды дистиллированной водой для его разведения; шприцы (на 10—20 мл) с набором игл; система для внутривенного вливания растворов; аппарат для проведения управляемого дыхания; столик-подставка для руки больного; сфигмоманометр для определения артериального давления; спирт, йод и марлевые шарики для обработки кожи в области инъекции; стерильное полотенце для обкладывания рабочего поля.
Для пункции целесообразно использовать одну из вен области локтевого сгиба. При проведении наркоза барбитуратами сначала следует ввести 1—2 мл раствора и выждать 1/2—1 мин для выяснения индивидуальной чувствительности больного к препарату. Если пульс и дыхание не изменяются, двигательное беспокойство и фибрилляция (подергивание) мышц отсутствуют, то можно продолжать медленное введение препарата до момента наступления сна. Нарастающая боль в области пункции свидетельствует об экстраваскулярном поступлении раствора.
Следует помнить, что до наступления наркоза барбитураты вызывают гиперчувствительность к тактильным и болевым раздражениям. Это требует щадящего отношения к больному в момент наркотизации.
Вскоре после введения 30—60 мл 1% раствора барбитуратов наступает расслабление мышц лица, что свидетельствует о наступлении стадии хирургического сна. Перед операцией необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей — выдвинуть нижнюю челюсть рукой или ввести воздуховод.
Поддержание наркоза на нужной глубине в течение всей операции осуществляют периодическими инъекциями (фракционный метод) или капельным вливанием препарата. В последнем случае оптимальной концентрацией барбитуратов является 0,5% раствор, который вводят со скоростью 20—40 капель в 1 мин.
Учитывая определенное влияние на гемодинамику (снижение удельного и минутного объема сердца и артериального давления) и дыхание, барбитураты показаны только у лиц с относительно удовлетворительным общим состоянием и применяются преимущественно для вводного наркоза.
Противопоказанием к применению барбитуратов являются гиповолемия, шок, наличие сердечной декомпенсации, воспалительные процессы дыхательных путей.
Широкое применение в настоящее время находят внутривенные небарбитуровые наркотические вещества, особенно ГОМК (гаммаоксимасляная кислота), кеталар (кетамин) и сомбревин.
Расчет дозировки ГОМК ведется на массу тела больного. Для проведения наркоза обычно вводят 120—130 мг/кг с последующим введением 25—30 мг/кг, что позволяет поддерживать хирургическую стадию наркоза в течение 1—31/2 ч. Клиника наркоза ГОМК своеобразна. Вначале сравнительно быстро наступает поверхностный сон, который (иногда после легкого двигательного возбуждения) затем становится более глубоким. Однако несмотря на снижение рефлекторной деятельности, анальгезия в этот период отсутствует.
Потеря болевой и тактильной чувствительности наступает только на 15—30й минуте. В это время имеет место расслабление жевательной и скелетной мускулатуры, угнетение или полное исчезновение сухожильных, глоточных и гортанных рефлексов; реакция зрачков на свет и роговичный рефлекс остаются сохранными. Одно из немногих противопоказаний для использования ГОМК — индивидуальная непереносимость препарата.
Кеталар — внутривенный анестетик сравнительно короткого действия, обладающий мощным анальгезирующим свойством, что допускает его применение даже при трав матичных хирургических вмешательствах. Внутривенное медленное введение препарата в дозе 2 мг/кг (разводят на I изотоническом растворе хлорида натрия) вызывает хирургическую стадию наркоза через 30—60 с. Длительность наркоза — 5—15 мин. При необходимости продления наркоза препарат можно применять повторно.
Остановка дыхания наступает при введении кеталара в дозе, превышающей наркотическую в 6—8 раз. При анестезии кеталаром повышается артериальное давление, пульс учащается на 20—30%. В связи с этим наркоз кеталаром следует считать оправданным у лиц с гиповолемией и шоком. Обезболивание кеталаром противопоказано в случаях выраженной декомпенсации кровообращения и слабости миокарда и у больных с краниоцеребральной гипертензией (сдавление, отек головного мозга).
К недостаткам такого наркоза следует отнести возможное нарушение ориентации, галлюциноз, бред, атаксию в ближайшем посленаркозном периоде. Эти явления можно предупредить или купировать применением небольших доз седуксена или дроперидола.
Сомбревин — наркотическое средство ультракороткого действия, обеспечивающее быстрое наступление сна и пробуждение. Особенность препарата — отсутствие длительной посленаркозной депрессии, что позволяет применять его в амбулаторной практике. Для получения анестезии препарат (10 мг/кг) вводят внутривенно в течение 20—30 с. Однократная доза вызывает сон длительностью 4—5 мин.
Для поддержания анестезии вводят дополнительно половину первоначальной дозы (максимальная 2000 мг). Начало анестезии сопровождается гипервентиляцией, сменяющейся коротким периодом апноэ (до 30—40 с); в хирургической стадии наркоза дыхание становится вполне адекватным. Изменения гемодинамики сводятся к легкой тахикардии и умеренной гипертензии. Иногда возникают флебиты и флеботромбозвт по ходу использованных вен. Сомбревин не следует применять при шоке, гиповолемии, заболеваниях печени и почек и при нарушении коронарного кровообращения.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
