Обезболивание по методу А. В. Вишневского
Общие методические приемы проведения начального этапа местного обезболивания по методу А. В. Вишневского заключаются в обезболивании зоны, несколько превышающей область предполагаемого разреза, в использовании теплого раствора анестетика, в послойной инфильтрации рассекаемых тканей.
Действие новокаина на окончания чувствительных нервов продолжается около часа. В ходе операции введение новокаина в ткани может быть повторено.
Инфильтрация тканей в брюшной полости позволяет анестезировать область солнечного сплетения, забрюшинную клетчатку и корень брыжейки. Инфильтрация тканей, прилежащих к плевре, позволяет подвести раствор анестетика к узлам и ветвям симпатической нервной системы, диафрагмальному и блуждающему нервам.
Достоинства метода—относительная безопасность, простота техники выполнения, возможность производства операций у подавляющего большинства больных, отсутствие потребности в специальной аппаратуре и дополнительном персонале.
Кроме обезболивающего действия, новокаин оказывает благоприятное влияние на течение хирургических заболеваний, преимущественно обусловленных воспалением, расстройством тонуса и нарушением проницаемости капилляров. Новокаиновая анестезия является мощным противошоковым мероприятием.
Противопоказания к местному обезболиванию: ранний детский возраст и повышенная психическая возбудимость больных.
К проводниковой анестезии относят:
- Обезболивание нервных стволов или сплетений на протяжении, достигаемое введением новокаина в окружность последних (периневрально) или непосредственно под оболочки нервов (эндоневрально), иннервирующих место операции. Новокаин обычно подводят к нерву в месте его выхода из костного канала или под контролем зрения, например при ампутациях, когда обнажают крупные нервные стволы.
- Спинномозговую анестезию, осуществляемую путем введения анестезирующих растворов (2—3 мл 5% раствора новокаина; 0,3—1 мл 0,5—1% раствора совкаина) в субарахноидальное пространство спинного мозга. После анестезии кожи осуществляют ее прокол при положении больного сидя или на боку с согнутыми коленями. Прокол делают между III и IV или IV и V поясничными позвонками.
Для спинномозговой анестезии используют шприц, градуированный на десятые доли миллилитра, и тонкие, гибкие иглы с тупосрезанным концом и точно подогнанным мандреном, составляющим одну плоскость с краем среза иглы.
Спинномозговое обезболивание
а — игла для пункции;
б — положение больного при пункции;
в — схема введения иглы в спинномозговой канал.
Проводя пункцию, следует четко представлять положение острия иглы. Вначале игла свободно проходит через жировую клетчатку. При прохождении связочного аппарата позвоночника ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола наружного листка твердой мозговой оболочки.
Положение иглы при спинномозговой пункции показано на рисунке.
Ощутив «провал», извлекают мандрен. Если из иглы не вытекает ликвор, мандрен вновь вставляют и медленно продвигают иглу на несколько миллиметров. В это время иногда ощущается второй «провал» — прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При извлечении мандрена из иглы поступает спинномозговая жидкость.
Убедившись в том, что игла не попала в сосуд венозного сплетения (кровь из иглы!), на нее насаживают шприц с анестезирующим веществом и набирают в него 5—8 мл ликвора, после чего смесь медленно вводят в спинномозговой канал. После инъекции анестетика больного укладывают на операционный стол, которому придают наклон в сторону головного конца под углом 5—10° к горизонтали. Голову больного укладывают на подушку в несколько приподнятом положении, что позволяет избежать контакта анестетика с продолговатым мозгом.
При использовании новокаина анестезия наступает через 5 — 10 мин и продолжается около часа; при введении совкаина — через 5 — 10 мин и длится 2 — 3 ч.
Под спинномозговой анестезией можно осуществлять операции на органах брюшной полости (преимущественно нижней половины), таза и нижних конечностях.
Однако плохая управляемость такой анестезией, нарушения гемодинамики (брадикардия, падение артериального давления) и внешнего дыхания, а также частое возникновение в послеоперационном периоде рвоты, головной боли, бульварных параличей, параплегии, парезов, задержки мочи и т. д. резко ограничивают сферу применения данного обезболивания,
Спинномозговая анестезия противопоказана больным с гиповолемией, шоком, сепсисом, с травмой и заболеваниями центральной нервной системы, а также детям.
Перидуральная анестезия, достигаемая введением анестезирующего раствора в пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала (перидуральное пространство), имеет те же недостатки, что и спинномозговая. Это делает метод малопригодным для экстремальных ситуаций.
Внутрикостное обезболивание, получившее распространение в последние годы в хирургии конечностей, облегчает манипуляции хирурга при репозиции переломов, вправлении вывихов и других вмешательствах.
Перед началом анестезии конечности придают возвышенное положение на 2—5 мин. Выше области предполагаемого хирургического вмешательства накладывают резиновый жгут или пневматическую манжету. Обычной иглой осуществляют обезболивание мягких тканей и надкостницы (2—10 мл 0,5% раствора новокаина) в месте предполагаемой пункции кости. Специальной иглой с мандреном пунктируют кость в области ее эпифиза, отступая на 0,5—1 см от суставной щели.
Иглу вводят через кортикальный слой эпифиза на глубину 0,3—0,5 см. После удаления мандрена медленно, под небольшим давлением в кость вводят анестезирующий раствор. Техника выполнения внутрикостного обезболивания представлена на рисунке.
Этапы проведения внутрикостного обезболивания
а — анестезия мягких тканей;
б — пункция кости;
в —удаление мандрена;
г — внутрикостное введение новокаина.
Места введения и количество анестезирующего раствора (0,5% раствор новокаина) для внутрикостного обезболивания сегментов конечностей указаны в таблице.
Уровень наложения жгута, место введения и количество анестетика при внутрикостной анестезии верхних и нижних конечностей
| Область операции | Уровень наложения жгута | Место введения анестетика | Количество анестетика, мл |
| Нижняя треть бедра | Верхняя треть бедра | Внутренний мыщелок большеберцовой кости | 140—180 |
| Коленный сустав | Средняя треть бедра | То же | 120—150 |
| Голень | Нижняя треть бедра | Пяточная кость | 120—150 |
| Стопа | То же | Пяточная кость или головки плюсневых костей | 100—130 |
| Нижняя треть плеча | Верхняя треть плеча | Локтевой отросток, дистальный эпифиз лучевой кости | 120—140 |
| Локтевой сустав | То же | То же | 120—130 |
| Предплечье | Верхняя или нижняя треть плеча | Дистальный эпифиз лучевой кости или головки пястных костей | 90—120 |
| Кисть | Нижняя треть плеча | То же | 80—100 |
При хирургических вмешательствах, предпринимаемых по поводу открытых повреждений конечностей, общее количество анестезирующего раствора должно быть увеличено на 30—40%.
Недостатки метода — необходимость наложения жгута, болезненность при пункции кости и введении раствора, быстрое восстановление чувствительности, возможная интоксикация анестетиком и продуктами метаболизма после снятия жгута.
Противопоказания к проведению внутрикостной анестезии — операции, требующие длительного времени (более 45—60 мин), и операции на проксимальных отделах конечностей (верхняя и средняя треть бедра и плеча), наличие признаков газовой инфекции.
Для профилактики и лечения шока широко используют новокаиновые блокады.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
