Диагностика переломов верхней челюсти
При диагностике переломов верхней челюсти следует различать первичное и вторичное смещение отломков. Первичное обусловлено направлением удара, его силой и местом приложения; вторичное — тягой крыловидных мышц, собственной тяжестью костного массива верхней челюсти и в какой-то степени тягой собственно жевательных мышц. В результате тяги крыловидных мышц возникает типичное смещение верхней челюсти, клинически проявляющееся в открытом прикусе.
Уточнению характера и локализации перелома верхней челюсти способствует рентгенография костей лица. Для выявления повреждений челюсти большое значение имеют правильная укладка головы больного и точное направление центрального рентгеновского луча. Как правило, делают не менее 3 снимков — 2 в переднезадней проекции (обзорные головы и при открытом рте) и 1 в боковой проекции. Если имеется возможность, то полезно сделать и томограммы в носо-лобной и боковой укладках. Первый снимок делают в положении головы больного на кассете лицом вниз с прикосновением к кассете лба и носа.
Центральный луч направляют на кассету примерно на 3,0 — 3,5 см ниже затылочного бугра. Второй снимок делают в таком же положении головы, но с открытым ртом. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете через затылочный бугор. Для третьего снимка голову больного укладывают на кассету в боковом положении, а центральный луч направляют под прямым углом к кассете на уровне скуловых дуг, что не всегда возможно осуществить у детей, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, при наличии на лице обширных ран и массивных повязок.
В таких ситуациях снимки необходимо повторить, когда позволит состояние больного. Оценку и «чтение» каждого снимка следует проводить в строгой последовательности: определяют сторону повреждения и симметричность сторон, маркировку, дефекты пленки или ее обработки.
Наиболее информативны снимки черепа в подбородочно-носовом положении и аксиальные. Прослеживая края орбит, контуры скуловых костей и дуг, стенок тела верхней челюсти и сравнивая их с противоположной стороной, в большинстве случаев удается найти прямые рентгенологические признаки перелома — зигзагообразность контуров кости, смещение костных отломков, перелом скуловых дуг, нарушения пневматизации гайморовых пазух, хотя последний признак и является косвенным, так как может быть и при воспалительных а процессах в пазухе.
На снимках в сагиттальной плоскости можно четко определить повреждения задних стенок гайморовых пазух, а иногда и инородные тела (костные осколки), находящиеся внутри или вне пазухи. Послойную рентгенографию (томографию) проводят обычно в тех 1 случаях, когда необходимо уточнить характер или даже сам факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, а иногда и стенок гайморовой пазухи. Уровень томографических слоев выбирают после детального анализа обзорных рентгенограмм в соответствии с конкретными задачами в каждом случае.
При томографии в носолобной укладке верхняя челюсть хорошо различима на снимках, произведенных на глубине от 3,5 до 6 см; крыловидные отростки — на глубине 7 — 8 см. В боковой проекции контуры верхнечелюстных пазух хорошо прослеживаются на томограммах с глубиной среза 2 — 3 см кнаружи от срединной плоскости. Полученные данные свидетельствуют о повреждении стенок гайморовых пазух, дна орбиты, крыловидных отростков, что способствует не только правильной постановке диагноза, но и выработке соответствующей тактики лечения. Наиболее ценными в диагностическом отношении являются томограммы, произведенные в носолобной укладке.
Переломы верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем оно может повториться после самопроизвольной остановки или же после оказания помощи. Повторное кровотечение из носа спустя несколько часов после его остановки свидетельствует не только о переломе тела челюсти, но и о повреждении лобной, решетчатой или носовых костей. При переломах верхней челюсти у пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз (так называемый «симптом очков»). В тех случаях, когда кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением мягких или подлежащих тканей, «симптом очков» появляется сразу же после травмы; если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то он появляется лишь через несколько часов или даже через 1 — 2 сут после травмы.
При переломе основания черепа кровоизлияние в области век всегда соответствует круговым мышцам глаза, за границу которых гематома не распространяется, причем цвет кожи над гематомой имеет резко багровую окраску. Когда гематома («очки») вызвана повреждением сосудов мягких тканей, она всегда распространяется за пределы границ круговых мышц глаз, а цвет кожи над гематомой (за время ее существования) меняется от ярко-красного до синего.
При этом могут наблюдаться внутри-конъюнктивальные кровоизлияния, рассасывающиеся очень медленно. При повреждениях сосудов мягких тканей и сосудов основания черепа гематома захватывает область круговой мышцы глаза и выходит за ее пределы.
Большую опасность представляют сопутствующие повреждения органа зрения. Открытые повреждения глаз затруднений в диагностике не вызывают; сложнее установить закрытые повреждения. Их несвоевременное распознавание и лечение могут быть причиной стойкого нарушения зрения.
Такие повреждения наблюдаются в тех случаях, когда удар приходится в стенку орбиты, реже — в скуловую кость и еще реже — в переднюю стенку верхней челюсти. При этом сила удара как бы отдавливает глазное яблоко к костным стенкам орбиты, сжимая его.
В результате быстро повышается внутриглазное давление, отмечаются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, разрыв сосудистой оболочки, отслойка и разрыв сетчатки и др. У большинства больных резко снижается острота зрения, а иногда наступает слепота соответствующего глаза.
В некоторых случаях переломы верхней челюсти сочетаются с повреждением слезо-выводящих путей, что может обусловить развитие гнойного дакриоцистита.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
