Некоторые типовые операции при ЧМТ
Обработку ран мягких тканей головы производят по общим хирургическим правилам с непременным иссечением краев (экономным) обычно под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. При проведении местной анестезии у больных с оскольчатыми переломами следует соблюдать осторожность, так как в некоторых случаях не исключена возможность попадания иглой в мозг во время введения раствора. При значительном загрязнении раны целесообразно ввести в ее края 0,5 — 1,0 млн. ЕД пенициллина или засыпать в рану порошок левомицетина (0,5 — 0,75 г).
При оскольчатых или вдавленных переломах костей черепа следует удалять свободные костные фрагменты или резецировать участок вдавления. Для этой цели после бритья всей головы и обработки кожи в области вдавления производят линейный или овальный разрез. С помощью распатора обнажают кость.
Рядом с участком вдавления накладывают фрезевое отверстие, через которое производят раскусывание места перелома и удаляют костные фрагменты либо приподнимают вдавленный участок кости.
Обработка костной раны черепа
а — наложение фрезевого отверстия;
б — раскусывание места перелома.
Следует помнить, что внутренняя пластинка кости черепа повреждается на большей площади, чем наружная, и может ранить твердую оболочку мозга и его вещество. Поэтому при ревизии подлежащих тканей нужно быть осторожным.
При острых травматических внутричерепных гематомах разрез кожи производят либо вертикальный, закругляя верхний край несколько кпереди или кзади, либо овальный. Поскольку гематомы обычно располагаются в височной, лобной или теменной областях, трепанационное окно следует формировать размером не менее 5×6 см, что позволит произвести ревизию в перечисленных зонах. При наложении трепанационного окна необходимо осуществить тщательный гемостаз. Мелкие сосуды кожи коагулируют, крупные ветви поверхностной височной артерии перевязывают. Гемостаз на кости производят с помощью воска. Сосуды твердой мозговой оболочки либо перевязывают шелком, либо коагулируют.
Удаление гематомы производят с помощью шпателя и отсоса. Сгустки крови отмывают физиологическим раствором. Эпидуральные свернувшиеся гематомы иногда фиксированы к твердой мозговой оболочке настолько прочно, что их с трудом можно отделить с помощью ложки Фолькмана. Удалив эпидуральную гематому, целесообразно вскрыть твердую мозговую оболочку и произвести ревизию субдурального пространства. При отсутствии гематомы и деструкции мозга разрез оболочки можно зашить.
Удаление внутримозговых гематом производят после их пункции и рассечения вещества мозга по игле (отсасывают до появления «белых стенок»). Очаги ушиба мозга, представленные участками размозжения, также подлежат удалению. Техника операции такая же, как и при гематомах. Участки размозжения легко отмываются изотоническим раствором натрия хлорида. После удаления субдуральных и внутримозговых гематом твердую мозговую оболочку не зашивают.
Оперативные вмешательства по поводу внутричерепных объемных процессов нужно производить в ранние сроки. При подозрении на гематому и невозможности ее исключения даже с помощью инструментальных методов исследования больным производят наложение поисковых фрезевых отверстий.
Типичные места наложения поисковых фрезевых отверстий
Их накладывают на проекции ветвей средней оболочечной артерии (от 3 до 5 отверстий). При обнаружении гематомы производят обычную резекцию кости до 5×6 см. Поэтому при наложении поисковых фрезевых отверстий следует пользоваться овальным разрезом для обнажения кости, что позволяет в дальнейшем более свободно манипулировать в ране.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова
