Сдавление мозга чаще обусловлено внутричерепной гематомой, гидромой или вдавленным переломом костей черепа. Гематомы могут локализоваться между костью и твердой мозговой оболочкой (эпидуральные), между твердой мозговой оболочкой и паутинной (субдуральные), а также в веществе мозга (внутримозговые). Гематомы могут быть одиночными и множественными, на одной или обеих сторонах. Гидромы формируются в субдуральном пространстве.
Клиническая картина внутричерепной гематомы полиморфна, обычно складывается из признаков ушиба и сдавления мозга. Определить вид гематомы до операции не всегда возможно. Обычно после травмы наступает потеря сознания, которое через некоторое время восстанавливается («светлый промежуток»), после чего вновь наступает нарушение сознания. Иногда у больных наблюдается двигательное возбуждение, переходящее в адинамию.
В отдельных случаях возникают эпилептические припадки, наступает состояние оглушения — развивается сопор или кома. Очаговая симптоматика представлена мидриазом (расширением зрачка) на стороне гематомы, парезами или параличами на стороне, противоположной гематоме. Выявляются также патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), повышается мышечный тонус, нарастает брадикардия, повышается артериальное давление.
Если гематому вовремя не диагностировать и больного не оперировать, нарастают отек мозга и его смещение, что приводит к поражению стволовых структур, клинически проявляющемуся глубоким расстройством сознания. Появляются плавающие движения глазных яблок, зрачки становятся узкими (затем расширяются), реакция на свет отсутствует, повышается мышечный тонус, возникают гипертермия, гипергидроз, кардио-респираторные нарушения.
Однако такая клиническая картина внутричерепных гематом наблюдается не всегда. Так, может отсутствовать «светлый промежуток», парезы и параличи могут развиться и на стороне гематомы в результате наступившей дислокации мозга.
Внутримозговые гематомы протекают более «мягко», с жалобами на головную боль, тошноту, рвоту, иногда наблюдаются психические нарушения. Обычно в первые часы и сутки грубых расстройств сознания нет, позже появляются клинические симптомы сдавления мозга.
Различают острые, подострые и хронические внутричерепные гематомы. В связи с разнообразием их клинического проявления для уточнения диагноза целесообразно проводить инструментальное исследование: кранио, эхоэнцефалографию и церебральную ангиографию.
Краниографию следует производить минимум в 2 проекциях. У больных в тяжелом состоянии краниография облегчается применением специального приспособления для фиксации кассет, что позволяет осуществлять исследование в 2 проекциях, не меняя положения больного, манипулируя только рентгеновской трубкой. При отсутствии такого приспособления можно получить краниограммы, подкладывая кассеты под голову или приставляя их к голове. У больных с черепно-мозговой травмой легкой и средней тяжести рентгенограммы можно выполнить в нескольких проекциях.
Краниограммы выявляют переломы костей, инородные тела, смещение шишковидной железы при внутричерепной гематоме.
Противопоказаниями к рентгенологическому исследованию являются грубые расстройства жизненно важных функций при бурно нарастающих явлениях сдавления мозга, обильном кровотечении, требующих немедленного хирургического вмешательства.
«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова