Боли в области сердца
Механизмы сердечного болевого синдрома при гипертонической болезни многообразны и его дифференцированная оценка необходима для выбора правильного метода лечения. Наиболее часто встречающиеся варианты этих болей можно классифицировать следующим образом.
- Стенокардия во всех ее разновидностях.
- Боли, появляющиеся во время подъемов артериального давления. Они могут иметь как ангинозную, так и неангинозную природу. К последним относятся длительные ноющие боли или чувство тяжести в области сердца, медленно ослабевающие по мере снижения давления. У некоторых больных можно отметить довольно устойчивый «болевой порог», т. е. возобновление болей в тот момент, когда артериальное давление достигает определенного уровня. Причины описываемого явления сложны. По-видимому, имеет значение ряд факторов: чрезмерное напряжение стенок аорты (аорталгия), стимуляция механорецепторов миокарда левого желудочка, передающих сигналы ЦНС через аффер и возможно, ишемия субэндокардиального мышечного слоя. Последний механизм, вероятно, не играет ведущей роли, на что указывает отсутствие эффекта от приема нитроглицерина.
- «Постдиуретические» боли обычно возникают спустя 12—24 ч после обильного диуреза, чаще у женщин. Ноющие или жгучие, длительностью от одного до 2—3 дней, эти боли ощущаются на фоне общей мышечной слабости. В основе синдрома лежит клеточный дефицит калия (гипокалигистия), гипокалиемия, алкалоз. Нитраты в подобных случаях неэффективны.
- Боли, связанные с плохой переносимостью сердечных гликозидов. Их можно зарегистрировать у некоторых больных с выраженной гипертрофией левого желудочка через 20—60 мин после вливания 0,05% раствора строфантина, особенно если его доза превышает 0,25 мл. Эти ощущения иногда бывают первым указанием на начинающуюся дигиталисную интоксикацию.
- Еще один вариант «фармакологических» болей связан с продолжительным применением симпатолитических средств. Резерпин, гуанетидин и их аналоги при длительном назначении в больших дозах могут вызывать у части больных истощение норадреналиновых депо сердечных симпатических нервов. Наша сотрудница Н. Ф. Капралова показала, что даже однократное внутримышечное введение 1,25 мг рауседила больным со значительной гипертрофией миокарда приводит к временному прекращению экскреции норадреналина. Между тем значительная часть выделяемого с мочой норадреналина имеет источником сердечную фракцию этого нейрогормона. Больные (чаще это люди пожилого возраста) ощущают «резерпиновые» боли как жжение или тяжесть в области сердца; они сохраняются в течение многих часов независимо от уровня артериального давления и постепенно исчезают после прекращения приемов симпатолитических средств. Их можно рассматривать как один из признаков гипоадренергической дистрофии миокарда (С. В. Аничков и др., 1975; М. С. Кушаковский, 1975).
- Нарушения сердечного ритма, особенно тахиаритмии, нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Иногда — это типичная стенокардия. В других случаях боли, По-видимому, зависят от чрезмерной стимуляции миокардиальных рецепторов. При дифференциальном диагнозе следует учитывать особенности клиники, анамнез, электрокардиографические данные. Если, например, боли появляются вслед за приступом аритмии и прекращаются в момент его окончания, то они, скорее, не связаны с ишемией миокарда коронарного типа.
- Боли невротического характера (кардиалгии) — отнюдь не всегда «привилегия» лиц с пограничной артериальной гипертензией. Это длительные ноющие или щемящие боли с распространением под левую лопатку, в левую руку с онемением пальцев. Связь подобных ощущений с эмоциями, невротическими реакциями сравнительно легко выясняется при беседе с больным. Нельзя только упускать из виду, что те же воздействия могут провоцировать у больных гипертонической болезнью приступ грудной жабы.
«Гипертоническая болезнь»,
М.С. Кушаковский